First Report of Injury – MCON Management

Employee's Name / Nombre del empleado

First

Last

Company/La compañía

Address/la dirección

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Social Security Number/ el número de la seguridad social

Birthdate/ La fecha de Nacimiento

Cell Phone Number/ el número de cellular

Job Title/ el cargo

Date and time of injury/ Fecha y hora de la lesion

Date

Time

Body Part/ La parte del cuerpo

Detailed description of injury (Who, what, when, where, and how)/ Descripción detallada de la lesión (quién, qué, cuándo, dónde y cómo)

Address of accident / or / location/ Dirección del accidente / o / ubicación

Witnesses? If yes, please list the name of the witness/ ¿Testigos? En caso afirmativo, sírvase indicar el nombre del testigo

Equipment or tools involved/ Equipos o herramientas involucrados

Did employee seek medical care/ ¿El empleado buscó atención médica?

Name of clinic/ Nombre de la clínica

Is or will there be any time lost from work/ ¿Hay o habrá algún tiempo perdido del trabajo?

Date returned to work/ Fecha de regreso al trabajo

Supervisor/ el supervisor

Work Status/ Estado del trabajo

Paid in full for day of incident/ Pagado en su totalidad por el día del incidente?

Injury caused by a non-employee? ¿La lesión fue causada por un no empleado?

Any concerns regarding injury? If yes, please explain/ ¿Alguna preocupación con respecto a las lesiones? En caso afirmativo, sírvase explicar

Additional Comments, if needed/ Comentarios adicionales, si es necesario

Signature

Clear Signature